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Diagnstico Excepto en los casos de asfixia debido a la localizacin del cuerpo extrao en la laringe, existe tiempo suficiente para realizar la historia clnica, la exploracin fsica y el examen radiolgico. El resto son prcticamente desconocidos en la infancia as como las formas pleomrficas. Su aspecto radiolgico es redondeado, oval o con formas envolventes. Por la disminucin de los flujos areos intrapulmonares. En cualquier caso, el resultado es que la trquea o bronquio es fcilmente colapsable debido a la prdida de su integridad estructural. Randomized controlled trial of budesonide for the prevention of pos-bronchiolitis wheezing.

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Con frecuencia tambin desempea un papel importante la imprudencia de las personas del entorno del nio al darle alimentos y objetos inapropiados para su edad.

Los cuerpos extraos aspirados con ms frecuencia son sustancias orgnicas o alimenticias, fundamentalmente frutos secos, aunque tambin ocurre con material de plstico fragmentos de juguetes y de metal tornillos, alfileres, chinchetas. La mayora de los episodios de sofocacin con un cuerpo extrao se resuelven de forma espontnea mediante tos o regurgitacin.

Los que no consiguen ser expulsados pasan por lo general al rbol traqueobronquial, alojndose con ms frecuencia en el bronquio principal derecho Clnica El episodio de aspiracin suele presentarse como una crisis de sofocacin o atragantamiento con tos, dificultad respiratoria y cianosis o enrojecimiento facial, mientras el nio toma un fruto seco o juega con algn objeto de pequeo tamao Las manifestaciones clnicas posteriores dependen del tamao, la localizacin y la naturaleza del cuerpo extrao.

En cualquier caso, la ausencia de sntomas no excluye la aspiracin. Los objetos localizados en laringe y trquea producen tos, disfona, estridor y tiraje supraesternal y, si el objeto es de mayor tamao, puede causar insuficiencia respiratoria grave e incluso la muerte. La mayor parte de los objetos aspirados llegan al rbol bronquial, produciendo sibilancias, tos y enfisema o atelectasia por oclusin bronquial Si los padres no refieren el episodio de sofocacin, el cuadro de tos y sibilancias puede confundirse fcilmente con una bronquitis obstructiva.

A la fase aguda inicial sigue ocasionalmente un perodo asintomtico, que puede hacer olvidar el episodio de aspiracin, y al que siguen complicaciones tardas. Tambin puede mimetizar bronquitis recurrentes o asma atpico al presentar sibilancias recurrentes que no mejoran con el tratamiento habitual.

Diagnstico Excepto en los casos de asfixia debido a la localizacin del cuerpo extrao en la laringe, existe tiempo suficiente para realizar la historia clnica, la exploracin fsica y el examen radiolgico. No obstante, en ocasiones, este dato no es aportado espontneamente por los padres si no relacionan el episodio de sofocacin con la sintomatologa del nio.

Es por tanto esencial interrogar de manera especfica sobre la posibilidad de aspiracin Los hallazgos de la exploracin fsica dependern de la localizacin del cuerpo extrao. As, el nio puede desde aparecer tranquilo hasta tener distrs respiratorio grave, estridor y cianosis. Habitualmente se encuentra en la auscultacin hipoventilacin o sibilancias unilaterales y localizadas en una zona pulmonar que deben hacer sospechar el cuadro, diferencindolo de las bronquitis agudas, donde las sibilancias son diseminadas y bilaterales.

Las radiografas anteroposteriores y laterales de cuello y trax son de gran utilidad para diagnosticar y localizar el cuerpo extrao. Si el objeto es radioopaco se visualiza directamente y si es radiolcido habr que buscar signos indirectos.

Entre ellos, la obliteracin de la columna de aire en la trquea y tpicamente, el atrapamiento areo pulmonar unilateral y localizado, ms evidente cuando se realizan radiografas en inspiracin y espiracin En los nios ms pequeos pueden sustituirse por posiciones de decbito izquierdo y derecho para poner de manifiesto el atrapamiento areo.

Pueden apreciarse tambin atelectasias, enfisema compensador del pulmn contralateral, y en los casos de diagnstico tardo, neumonas de repeticin en la misma localizacin e incluso bronquiectasias. Como las manifestaciones clnicas y radiolgicas son tan variables, el diagnstico final se establece exclusivamente mediante broncoscopia. Esta maniobra es til para todas las edades, incluso en nios por debajo del ao de edad Recientemente, el propio autor tiende a modificar dicha maniobra sugiriendo la compresin torcica como ms efectiva Una vez pasado el cuadro agudo de la aspiracin conviene dejar al nio tranquilo mientras se deriva a un centro hospitalario.

Nunca deben administrarse agentes broncodilatadores por el riesgo de movilizacin del cuerpo extrao, lo cual incide en la importancia de no confundir el cuadro con una bronquitis obstructiva. El tratamiento de eleccin de la aspiracin de un cuerpo extrao es la extraccin mediante broncoscopia rgida bajo anestesia general Si el objeto se encuentra en la laringe o la trquea o si existe dificultad respiratoria, la extraccin debe ser inmediata.

Si el cuerpo extrao est situado en un bronquio y la situacin respiratoria es estable, la broncoscopia puede diferirse unas horas mientras se prepara el equipo mdico y el paciente. En raras ocasiones, la impactacin del cuerpo extrao o los cambios inflamatorios secundarios al retraso diagnstico pueden hacer imposible la extraccin endoscpica por lo que recurrir a su extraccin mediante toracotoma.

La broncoscopia flexible se utiliza a veces para la extraccin de cuerpos extraos, sobre todo en adolescentes que han aspirado objetos pequeos. Sin embargo, su indicacin principal es la exploracin de la va area cuando la historia clnica y los exmenes complementarios hagan dudar de que realmente haya existido aspiracin.

Tambin debe realizarse cuando la aspiracin del cuerpo extrao se encuentre dentro del diagnstico diferencial de procesos respiratorios como sibilancias localizadas o de mala evolucin con el tratamiento o ante la presencia de atelectasias recurrentes en la misma localizacin McConnochie KM. What is the name? Am J Dis Child Respiratory syncytial virus: A community problem. Br Med J ; 2: Simoes EA. Respiratoy syncytial virus infection. A global perspective.

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Slo debe intentarse extraer el objeto si se ve claramente en la faringe posterior, pero nunca hay que realizar un barrido con el dedo a ciegas, pues existe el riesgo de impactarlo en la glotis. Si el compromiso respiratorio es importante pueden darse palmadas en la espalda en posicin de decbito prono en los lactantes o. Paradoxical deterioration in lung function after nebulised salbutamol in wheezy infants. Lancet ; 2: A randomized trial comparing the efficacy of epinephrine with salbutamol in the treatment of acute bronchiolitis.

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Resuscitation ; Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children. Am J Surg ; Indications for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign body aspiration. La obstruccin bronquial recurrente se produce por obstruccin de localizacin endobronquial: aspiracin de cuerpo extrao formas cronificadas , malformaciones congnitas, lesiones tumorales y seudotumorales y broncomalacia.

En las lesiones de trquea intratorcica los sibilantes son de predominio espiratorio; en trquea cervical, de predominio inspiratorio. El grado de obstruccin puede ser variable con la flexin y extensin del cuello, adems de otros sntomas y signos clnicos que pueden aparecer como afona, episodios de cianosis, disfagia, hemoptisis, atelectasia, neumona aspirativa, fstula traqueoesofgica, signos de secrecin hormonal anmala sndrome carcinoide o lesin valvular.

Algunos cuadros que pueden producirlo se tratan a continuacin. La radiografa de trax puede ser normal, sobre todo en etapas tempranas; sin embargo, pueden observarse datos de atrapamiento areo, desplazamiento del mediastino hacia la parte contralateral y, en la fluoroscopia, desplazamiento paradjico del mediastino durante la respiracin. Debido a que a veces la sintomatologa es muy escasa, el antecedente de haber tenido objetos pequeos en la boca o de encontrar al nio con dichos objetos cerca, unido a alguno de los signos descritos, es suficiente para tener la sospecha fundada de aspiracin de cuerpo extrao e iniciar su tratamiento.

Tratamiento En la fase crnica debe realizarse una historia clnica completa, orientada a tratar de identificar el tiempo de evolucin de la aspiracin, radiografa de trax, biometra hemtica y endoscopia. Se sabe que la mayora de estos pacientes terminan siguiendo tratamiento quirrgico por las secuelas que ha dejado el cuerpo extrao en el punto ocluido; generalmente son pacientes en estado grave, con afectacin del estado general y sepsis, por lo cual es prioritario mejorar su estado nutricional y sus condiciones respiratorias y metablicas.

La endoscopia es el nico procedimiento diagnstico para afirmar o descartar con certeza la presencia de cuerpo extrao en las vas areas. Su prctica no presenta contraindicaciones formales cuando se realiza por personas debidamente entrenadas para ello fig.

La detencin de cuerpos extraos en vas respiratorias puede ocasionar la muerte en el momento del accidente o bien pasar inicialmente inadvertida para originar, despus de semanas, meses o aos, lesiones destructivas en los lugares donde quedaron alojados1. Etiologa y patogenia En las formas crnicas y con el paso del tiempo las secreciones pueden obstruir por completo los bronquios, ocasionando atelectasia progresiva, que de no ser tratada terminar en absceso pulmonar y eventual destruccin del parnquima afectado.

Si el objeto aspirado es una semilla, sta sufre un aumento de volumen secundario a su hidratacin, liberando lpidos de su composicin, y provocando obstruccin y neumona neumona lipoidea.

Las malformaciones pulmonares que se van a tratar aqu se agrupan de la siguiente manera: 1. Agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar.

Anomalas de lobulacin. Secuestro pulmonar y pulmn accesorio. Quistes congnitos pulmonares. Cuadro clnico En las etapas tardas, la aspiracin de cuerpos extraos se manifiesta como neumopata crnica con supuracin. Si existen venas pulmonares, stas drenan a la vena cigos o a la aurcula derecha. La agenesia de un lbulo suele afectar al medio o al lbulo inferior izquierdo. En algunos casos slo estn ausentes los segmentos. Histolgicamente se encuentran tanto alteraciones en la cantidad de bronquios y alvolos como en el estado de maduracin de stos.

Se asocia habitualmente a otras malformaciones como defectos del diafragma, malformaciones renales y disrrafias. La hipoplasia puede interpretarse en estos casos como consecuencia de los siguientes mecanismos: 1. Disminucin del espacio para el desarrollo del rgano, como sucede en defectos diafragmticos con prolapso de vsceras abdominales. Tambin en cardiomegalia, defectos de la caja torcica, hidrotrax, ascitis y quistes intratorcicos.

Hay casos con hipoplasia bilateral, en los cuales el factor mecnico no es tan decisivo. Hipoplasia sincrnica con malformaciones orgnicas graves, como anencefalia, raquisquisis y disrrafias ventrales.

En estos casos hay alteracin de la maduracin pulmonar. Hipoplasia en oligohidramnios con o sin malformaciones renales. La relacin de estas condiciones no est aclarada. Se ha descrito un defecto en la produccin de prolina por el rin fetal. Hipoplasia con aplasia de la arteria pulmonar o estenosis bronquial congnita. En estos casos se afecta un lbulo o segmento aislados. Enfisema congnito. Malformaciones vasculares del pulmn. Los primeros 3 grupos pueden considerarse malformaciones del esbozo pulmonar.

Los quistes pulmonares congnitos son consecuencia de alteraciones de la diferenciacin bronquial y bronquiolar. El enfisema congnito corresponde a alteraciones de la diferenciacin alveolar. Las malformaciones vasculares se originan tanto por defectos del esbozo como de la diferenciacin broncoalveolar. Agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar En la agenesia hay ausencia de tejido pulmonar y de estructuras bronquiales por detencin del desarrollo en la cuarta o quinta semana de gestacin.

Se desconocen los agentes causales. No se produce brote bronquial de la trquea pudiendo ser lobular o pulmonar total, unilateral o bilateral. La agenesia bilateral es una condicin muy rara e incompatible con la vida; se asocia a otras malformaciones como anencefalia, acardia, asplenia y defectos de la caja torcica. Las arterias que se originan de la arteria pulmonar se conectan con la aorta en el conducto arterioso.

No se encuentran venas pulmonares. La agenesia o la aplasia unilateral son ms frecuentes y afectan de manera predominante al pulmn izquierdo. En la agenesia no existe en absoluto desarrollo del pulmn; en la aplasia, por el contrario, existe un brote rudimentario de tejido pulmonar displsico. La cavidad afectada es de menor volumen y a la inspeccin se comprueba asimetra torcica.

El pulmn conservado est aumentado de tamao, desviando y elongando el mediastino hacia la zona contralateral. A menudo presenta anomalas de lobulacin o del origen de los bronquios. La arteria correspondiente. Cuando se presentan en forma aislada sin repercusin funcional, se consideran variaciones anatmicas.

Ms frecuente es encontrarlas en combinacin con otras malformaciones del pulmn, del sistema cardiovascular y del bazo. Rara vez se encuentra un pulmn unilobular2, ms frecuente es la fusin de lbulos vecinos como consecuencia de una separacin incompleta de los bronquios segmentarios correspondientes.

La formacin de lbulos supernumerarios se explica por una segmentacin adicional de las primeras generaciones de bronquios. Tambin puede encontrarse una inversin de la lobulacin: tres a izquierda y dos a derecha, como se observa en situs inversus totalis.

En las malformaciones esplnicas es frecuente la alteracin pulmonar con tres lbulos en ambos pulmones sndrome de Ivemark o de asplenia o dos lbulos en ambos pulmones en caso de poliesplenia.

Se ha descrito un pulmn en he-. Tejido pulmonar accesorio secuestro Tejido pulmonar accesorio o secuestro se denomina a islotes de tejido pulmonar, extrapulmonares o intrapulmonares, que anatmica y funcionalmente estn completamente separados del pulmn normal.

La vascularizacin proviene en general de la aorta o de sus ramas, y no existe conexin con el rbol traqueobronquial. En algunos casos este tejido accesorio est comunicado al esfago o al estmago malformacin broncopulmonar-intestino anterior y el tejido accesorio suele ser displsico. La irrigacin viene de la aorta y sus ramas y, raramente, de la arteria pulmonar. El drenaje venoso es hacia la vena cigos o cava inferior. Clnicamente, pueden ser asintomticos o cursar con trastornos funcionales respiratorios, pero las infecciones son raras.

La difusa o pulmn poliqustico est constituida por cavidades de tamao muy variado, en cambio, en el pulmn en esponja las cavidades son pequeas y uniformes.

Los quistes estn revestidos por epitelio respiratorio y en la pared puede haber msculo liso o islotes de cartlago. Las cavidades pueden estar comunicadas con el rbol bronquial.

Las complicaciones son neumotrax, infecciones, hemorragias y fibrosis. Los quistes son ms grandes cuanto ms temprano en la organognesis se produce la alteracin. Se han descrito casos familiares y en gemelos; tambin se observan en esclerosis tuberosa, sndrome de Marfn, trisoma 18 y sndrome de Kartagener. Malformacin adenomatoide qustica Malformacin unilateral constituida por estructuras bronquiolares y ductales anmalas que comprometen cualquiera de los pulmones con igual frecuencia fig.

La zona comprometida se observa aumentada, al corte hay quistes de variados tamaos, pero ms bien pequeos, con reas slidas. El aspecto macroscpico puede. La mayora se origina en la fase de formacin del rbol bronquial y son, por lo tanto, epiteliales. Pueden ser quistes aislados, de tipo central o perifrico, o constituir la denominada malformacin adenomatoide qustica3.

Quistes congnitos Corresponden a quistes originados por alteracin de la diferenciacin bronquio-bronquiolar y, por lo tanto, pueden comprometer el brote bronquial completo pulmn sacular unicameral , o porciones de bronquios mayores quistes centrales o bronquiolos quistes perifricos , hasta los alvolos en forma difusa pulmn en esponja o displasia alveolar.

Los de tipo central son perihiliares y solitarios, intrapulmonares o extrapulmonares, pueden ser ciegos sin comunicacin con el rbol bronquial o comunicantes. Esta ltima condicin significa riesgo de infeccin y tambin de hiperinsuflacin con atelectasia del tejido adyacente. La pared est revestida por epitelio respiratorio y bajo ste pueden encontrarse glndulas mucosas bronquiales, msculo liso y cartlago.

Los perifricos suelen ser mltiples, comprometer segmentos, lbulos fig. Hay formas circunscritas y formas difusas. Figura 2. Quiste pulmonar en lbulo superior izquierdo. La vascularizacin proviene del sistema correspondiente al lbulo afectado, aunque hay casos aislados con irrigacin independiente, de ramas de la aorta.

La anomala se manifiesta en el perodo neonatal, rara vez en la infancia, y se acompaa de hidramnios, hydrops fetalis u otras malformaciones, especialmente el tipo II, como alteraciones cardacas, del esqueleto y renales, o atresia gastrointestinal. Las complicaciones se producen por infecciones respiratorias y por compresin de estructuras vecinas.

Fstula arteriovenosa intrapulmonar Se encuentra en focos subpleurales, delimitados, solitarios, constituidos por vasos sanguneos de paredes delgadas, con una arteria aferente y una vena eferente.

Son congnitas y pueden evolucionar durante aos en forma asintomtica. Puede encontrarse fstula arteriovenosa con gran componente telangiectsico en la enfermedad de Rendu-Osler-Weber. Linfangiectasia congnita del pulmn Consiste en un aumento del nmero y dilatacin de vasos linfticos subpleurales, interlobulares e intralobulares.

Aparecen numerosos quistes en los bordes del pulmn y tambin ms grandes en la zona del hilio. No existe hiperplasia de msculo liso ni endotelios prominentes como suele verse en las linfangiectasias adquiridas. Malformaciones vasculares extrapulmonares En estos casos las anomalas del desarrollo vascular5 son las que pueden producir sndrome obstructivo bronquial. Enfisema lobular congnito Se trata de una hiperdistensin crnica, usualmente unilobular, del pulmn en el perodo neonatal o lactancia ms rara en la infancia ; su causa y patogenia son desconocidas.

Microscpicamente, se observa dilatacin de alvolos y conductos alveolares. El tejido intersticial est sin alteraciones aparentes, en ocasiones algo fibrosado. Factores que podran tener importancia en la gnesis de esta forma de enfisema son estenosis bronquial con displasia-hipoplasia cartilaginosa, y la obstruccin o compresin extrnseca del bronquio; tambin se consideran estenosis bronquial inflamatoria y fibrosis alveolar, gigantismo alveolar y alteraciones cardacas.

Estudios morfomtricos apoyan que el fenmeno principal es una hiperplasia alveolar o polialveolosis. Existen pocos estudios sobre la incidencia de procesos tumorales torcicos en la infancia; segn datos obtenidos por tcnicas de imagen en una amplia serie6, la mayor parte de las lesiones tumorales de pared torcica y mediastino fueron malignas y, por el contrario, los tumores primarios de asiento pulmonar fueron benignos en su mayora.

Segn una sucinta comunicacin de Black7 los ms comunes dentro de su rareza en nios son los adenomas bronquiales; el resto, en particular los malignos, son sumamente infrecuentes. Debido a la presencia de numerosos tipos de clulas en el pulmn normal, existen numerosas posibilidades histolgicas de tumores pulmonares y, como resultado, es posible una diversidad de clasificaciones para su estudio.

En la tabla 1 aparece la propuesta desde el ao por la Organizacin Mundial de la Salud8 que, con pocas variaciones, sigue vigente para la mayora de los expertos9. Aqu se habla tan slo de algunos con especial importancia en la infancia.

El escaso nmero de publicaciones en nios y el carcter de stas series cortas retrospectivas o casos aislados y la diversidad de criterios con que se agrupan, as como la disparidad de denominaciones empleadas, son escollos reales que dificultan el enfoque ordenado del tema. Malformaciones vasculares pulmonares Anomalas vasculares intrapulmonares El pulmn afectado puede ser hipoplsico o presentar una transformacin qustica parenquimatosa.

Hay hemorragias pulmonares recidivantes por el elevado rgimen de presiones y puede desarrollarse una hipertensin pulmonar. En estos casos, se produce una alteracin del brote ventral de la arteria braquial, derecha o izquierda, con desarrollo simultneo de colaterales compensatorias. La estenosis de ramas arteriales consiste en hiperplasia fibrosa focal y concntrica de la ntima, que por lo habitual es mltiple estenosis perifrica mltiple de ramas pulmonares.

Clasificacin de posibilidades histolgicas de tumores pulmonares 1. Tumores de origen epitelial a Benignos Papilomas Adenomas b Displasia c Malignos Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma de clulas pequeas Adenocarcinoma Carcinoma de clulas grandes Carcinoma adenoescamoso Tumor carcinoide Carcinomas de glndulas bronquiales Otros 2.

Tumores de tejidos blandos Neoplasias musculares Neoplasias de tejido vascular Neoplasias osteocartilaginosas Neoplasias de origen neural Neoplasias de tejido adiposo Neoplasias de tejido fibrohistioctico de la pared bronquial 3.

Tumores de origen mesotelial 4. Miscelnea a Benignos Tumor benigno de clulas claras Paraganglioma Hemangioma esclerosante b Malignos Carcinosarcoma Blastoma pulmonar Neoclulas germinales Timoma pulmonar Melanoma maligno 5.

Tumores no clasificados 7. Lesiones seudotumorales Hamartoma Plipos inflamatorios Granuloma. Mltiple papilomatosis : frecuentemente asociado a papiloma de laringe se ve sobre todo en nios. No son raros en la infancia los casos con presentacin clnica grave por obstruccin larngea11 fig.

Adenomas Monomrficos. Los de clulas acinares son raros y se originan a partir de las clulas de glndulas serosas y ductales localizadas en la pared bronquial. Los adenomas de clulas mucosas se originan de las glndulas mucosas; de localizacin endobronquial.

El resto son prcticamente desconocidos en la infancia as como las formas pleomrficas. En conjunto constituyen la entidad anteriormente denominada carcinoma broncopulmonar, que se trata del tumor ms frecuente del pulmn.

Con criterio clnico y prctico se incluyen bajo el trmino carcinoma broncopulmonar cuatro grandes grupos histopatolgicos: adenocarcinoma, carcinoma epidermoide, carcinoma indiferenciado de clulas grandes y carcinoma indiferenciado de clulas pequeas. Todos son excepcionales en la infancia. En su crecimiento infiltran el cartlago bronquial, pudiendo tener su mayor volumen en el espacio extrabronquial tumor en iceberg y la abundante vascularizacin es la causante de las hemoptisis o el sangrado durante las endoscopias.

Por su lento crecimiento pueden ser sintomticos durante largo tiempo y presentar con frecuencia un cortejo de esputos hemticos o hemoptisis y neumona de repeticin. Entre los tumores originados en glndulas bronquiales cabe sealar el carcinoma mucoepidermoide.

Se produce a cualquier edad, pero son raras las publicaciones en la infancia Derivan de glndulas mucosas traqueobronquiales y con frecuencia se extienden a la trquea. Tumores de origen epitelial Papilomas Son tumores benignos raros que pueden tener crecimiento agresivo local, se presentan como excrecencias verrugosas, por lo general ssiles y adheridas a la pared bronquial, en dos formas:.

Miscelnea 1. Solitario: puede llevar a obstruccin con atelectasia y absceso distal. En nios es una presentacin rara, pero dentro de su rareza puede ser el tumor endobronquial ms frecuente Dentro de este grupo destaca el blastoma pulmonar embrioma. Se define como un crecimiento de clulas embrionarias en nios y adultos, con predominio del sexo masculino.

La localizacin ms frecuente es la periferia. Metstasis a ganglios linfticos regionales o por va sangunea al cerebro. Por lo general son sintomticos, y entre los sntomas destacan la tos, la hemoptisis y otros que dependen de la neumonitis obstructiva.

Por este motivo suele ser descubierto ms tempranamente. Sarcoma de partes blandas A pesar de su rareza es la variedad de sarcoma que se observa con mayor frecuencia. Los fibrosarcomas y leiomiosarcomas, como todos los sarcomas, pueden presentarse como masas perifricas u originarse en la pared de un grueso bronquio, siendo estas variedades histolgicas las.

Seudotumores Hamartoma El trmino hamartoma deriva del griego y significa errar el objetivo. Es un conjunto de formaciones tumorales en las que se encuentran la totalidad o la mayor parte de los elementos constituyentes del rgano asiento del tumor, pero en una relacin anormal en cuanto a la proporcin, composicin o maduracin de los componentes.

Histolgicamente se trata de una proliferacin del tejido conjuntivo y epitelial desorganizado, normalmente encontrados en el pulmn. Es el tumor benigno broncopulmonar ms frecuente y predomina en el adulto. De los dos tipos conocidos, el hamartoma parenquimatoso y el endobrnquico, slo ste produce manifestaciones clnicas obstructivas.

Se han descrito dos formas de hamartoma parenquimatoso, la del nio y la del adulto, aunque la enorme mayora de las series consultadas slo comprenden poblacin adulta. Lo interesante de esta distincin afirmara al menos para los hamartomas parenquimatosos de los recin nacidos el carcter de tumores disembrioplsicos o congnitos. Los hamartomas endobrnquicos son mucho menos frecuentes que los parenquimatosos y son excepcionalmente silentes, ya que su sintomatologa es totalmente inespecfica; est dominada por la irritacin u obstruccin bronquial o ambas y sus consecuencias: neumonitis postestentica, atelectasia y hemoptisis.

Cabe destacar la frecuente presentacin de este proceso como cuadros de neumopatas recidivantes. El tumor endobrnquico puede verse en la tomografa computarizada pero la fibrobroncoscopia es el examen primordial e indispensable para el diagnstico. Granuloma endobronquial En la infancia son en su mayora de origen tuberculoso fig. Por lo tanto, traqueo o broncomalacia supone prdida de rigidez, porque los anillos cartilaginosos no son capaces de proteger a la va area de la presin negativa generada en su luz durante la mecnica respiratoria, especialmente en fase espiratoria.

Las broncomalacias se clasifican en primarias o secundarias; son primarias si suponen anomalas cartilaginosas de la trquea o bronquios como inmadurez en la formacin de los anillos cartilaginosos traqueobronquiales en el nio o policondritis en el adulto.

Tambin sera primaria la asociada a fstula traqueoesof-. Los casos ms graves refieren adems afona, retracciones costales inspiratorias y deformidad torcica, as como incoordinacin deglutoria. Todo lo anterior conlleva escasa ganancia ponderal. Son apreciables roncus e hiperinsuflacin torcica con diagnsticos errneos de asma en no raras ocasiones. La asociacin de broncomalacia a sndromes ms complejos como la fstula o agenesia esofgica es comn.

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Ambas condiciones son comunes en nios, pero tambin pueden ser observadas en adultos fig. La traqueomalacia o broncomalacia secundaria est causada por la compresin extrnseca de trquea o bronquio por otras estructuras mediastnicas.

En cualquier caso, el resultado es que la trquea o bronquio es fcilmente colapsable debido a la prdida de su integridad estructural. La afectacin malcica difusa de la va area puede ser congnita y no asociada a otras anomalas, con lo cual, a medida que el nio crece, se recupera la integridad estructural con resolucin del proceso, aunque no siempre ocurre as A pesar de que el cuadro estructural est presente en el momento del nacimiento, las manifestaciones clnicas pueden no ponerse de manifiesto hasta el segundo o tercer mes de vida en que el nio comienza con respiracin ruidosa, si bien el estridor espiratorio puede haber sido reconocido por los padres desde el nacimiento.

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Quiz su etiologa ms comn siga siendo la tuberculosis, pero tambin lo son otras infecciones bacterianas, virales y micticas, as como causas no infecciosas: sarcoidosis, inmunodeficiencias incluyendo el sida, leucosis y linfomas, y metstasis de tumores tales como el tumor de Wilms, neuroblastoma, retinoblastoma, sarcoma osteognico y teratoma de testculo1 tabla 1.

Los grupos ganglionares afectados con ms frecuencia se encuentran en el mediastino medio: ganglios paratra-. El grupo carinal es el que ms a menudo provoca sntomas, pues son los ganglios que suelen alcanzar mayor tamao2. Las manifestaciones clnicas derivadas de la compresin bronquial producida por las adenopatas pueden ser muy variadas: tos habitualmente seca, a veces con carcter quintoso o coqueluchoide, disnea, sibilancias, disfona, disfagia, etc.

Pero en la mayora de casos no se encuentran sntomas clnicos, siendo las adenopatas un hallazgo casual radiolgico al realizar una radiografa de trax en el contexto del estudio de una enfermedad general3. En esa radiografa de trax pueden visualizarse condensaciones homogneas con bordes bien delimitados, que pueden confundirse con la silueta cardaca; zonas de hiperinsuflacin o por el contrario, zonas atelectsicas pudiendo coexistir ambas como expresin de los trastornos de la ventilacin ocasionados por la obstruccin bronquial, bien parcial, bien total, ocasionada por las adenopatas2 fig.

Caso de tuberculosis con importante participacin de las adenopatas mediastnicas. En tiempos pasados, tcnicas radiolgicas como las radiografas simples hipervoltadas, las tomografas, el esofagograma y la broncografa permitan observar las adenopatas y los fenmenos compresivos que provocaran: impresiones esofgicas, estrechamientos, alargamientos o desplazamientos de la luz bronquial.

Sin despreciarlas, hoy da la realizacin de una tomografa computarizada TC aclara de forma sencilla estas alteraciones. Tumores y quistes mediastnicos Mediastino anterior y superior Hiperplasia tmica Timomas Tumores teratoides teratomas y quiste dermoide Tumores mesenquimatosos hemangioma, higroma qustico Mediastino medio Quistes broncognicos Tumores ganglionares linfosarcoma, etc.

Quistes de pericardio Mediastino posterior Tumores neurognicos Duplicacin esofgica Quistes gastroentricos. Se localizan en los diferentes compartimentos en los que tradicionalmente se ha subdividido el mediastino: superior, anterior, medio y posterior fig.

En muchas ocasiones, no ofrecen sntomas y resultan ser un hallazgo casual al practicar un examen radiolgico de trax rutinario u otros motivos.

La compresin traqueal, bronquial o del parnquima pulmonar cursar con sibilancias, estridor, tos seca, cianosis o disnea. Si los sibilantes se localizan en una zona pulmonar, ser menos probable aunque no descartables totalmente que se trate de enfermedades generalizadas como asma, bronquiolitis, etc.

Los tumores neurognicos son los ms frecuentes. Los tumores neurognicos pueden ser clasificados como sigue: 1. Neurofibroma y neurilemoma: a Schwannoma maligno. Tumores de origen simptico. De localizacin preferente en el mediastino posterior, pueden ser asintomticos, sobre todo los de tipo benigno, o fundamentalmente dar sntomas neurolgicos dolor radicular, parapleja, etc. Su aspecto radiolgico es redondeado, oval o con formas envolventes. Las calcificaciones en el interior del tumor, ms a menudo en las formas malignas, no son raras7.

Su tratamiento es la extirpacin quirrgica, si es posible, y la radioterapia, la cual puede ocasionar entre otras secuelas, fibrosis pulmonar8. Los tumores teratoides del mediastino se clasifican en: teratoma qustico benigno, teratoma slido benigno y teratoma maligno o carcinoma. Los teratomas qusticos benignos o quistes dermoides mediastnicos se localizan en el mediastino anterior.

Contienen elementos ectodrmicos pelo, glndulas sudorpa-. Figura 3. Localizacin ms frecuente de los quistes broncognicos: paratraqueales A , hiliares B , carinales C , esofgicos D e intrapulmonares E.

Aunque a veces son asintomticos, en otros casos provocan sntomas respiratorios: tos, disnea, etc. La imagen radiolgica suele ser redondeada, de bordes ntidos y a menudo con calcificaciones en su interior9.

La hiperplasia tmica, aunque no es un tumor, es la afectacin ms frecuente del timo, rgano de funcin an no bien aclarada y situado en el mediastino superoanterior. Su localizacin, escasa traduccin sintomtica y la edad del paciente menor de 1 ao son los mejores elementos para su diagnstico.

La imagen radiolgica de la hiperplasia tmica en ocasiones es muy caracterstica, dibujando el denominado signo de la vela tmica7. Los timomas benignos, los teratomas y las neoplasias malignas son raros en los nios Por ltimo, los tumores mesenquimatosos, derivados de vasos, linfticos, grasa, etc. Su clasificacin incluye quistes broncognicos, duplicaciones qusticas esofgicas y quistes gastroentricos.

Por su localizacin, en cualquiera de los compartimentos del mediastino pueden ser paratraqueales, carinales, hiliares, esofgicos e, incluso, intrapulmonares fig. Suelen ser masas nicas, ovaladas, de entre 2 y 10 cm de dimetro. Su anatoma patolgica demuestra que contienen todos los tejidos normalmente presentes en la trquea y los bronquios tejido conjuntivo, glndulas mucosas, cartlago, msculo liso y estn revestidos por epitelio columnar seudoestratificado ciliado o epitelio estratificado escamoso.

Su interior est lleno tanto de un lquido claro similar al agua como de un material viscoso similar a la gelatina La sintomatologa ofrecida por el resto es muy variada, segn su localizacin, siendo los carinales los que ms fcilmente cursan con ella: son frecuentes las infecciones respiratorias del tracto superior, las molestias vagas en la regin subesternal, la dificultad respiratoria tos, respiracin ruidosa o estridor, disnea, sibilantes e incluso cianosis , y alteraciones en la deglucin o disfagia por el compromiso esofgico.

Si el quiste comunica con el rbol traqueobronquial puede traducirse en imgenes del mismo con niveles hidroareos y acompaarse de expectoracin de material purulento cuando se infecta.

Esto ltimo tambin ocasiona hemoptisis de causa inexplicada La radiografa simple de trax muestra la imagen de una masa nica, de bordes bien definidos, esfrica y de densidad homognea similar a la cardaca. Las calcificaciones son inusuales. Antao, el esofagograma fig.

El tratamiento de los quistes broncognicos es siempre su exresis quirrgica, pues raramente se tendr su confirmacin diagnstica antes de la toracotoma, y porque su infeccin, hemorragia y crecimiento, comprometiendo estructuras vecinas, son riesgos innecesarios Las duplicaciones o quistes esofgicos tienen su localizacin en el mediastino posterior, sobre todo en el lado derecho.

Habitualmente asintomticos, cursan en ocasiones con disfagia y regurgitaciones. Su tratamiento es quirrgico por las mismas razones que en el caso de los quistes broncognicos Los quistes gastroentricos tambin tienen su localizacin en el mediastino posterior.

Pueden ser de dos tipos: con mucosa gstrica activa o no. Su sintomatologa depender de la compresin sobre las estructuras torcicas y de su sangrado, a veces masivo Figura 5. TC con una imagen mucho ms ntida y precisa del mismo quiste broncognico de la radiografa de la figura 4.

Esofagograma donde se evidencia y delimita la masa de un quiste broncognico. Bronquio derecho. Compresin extrnseca de un bronquio por las arterias pulmonares hipertensas y dilatadas, por la aurcula izquierda dilatada, o por ambas.

Cambios bronquiales intraluminares, por la anormal retencin de secreciones. Compresin del parnquima pulmonar por una cardiomegalia, resultado del fallo cardaco congestivo que puede ocasionarla De las relaciones anatmicas entre los bronquios, la aurcula izquierda y los grandes vasos, podemos deducir la topografa de la repercusin bronquial fig. La rama izquierda de la arteria pulmonar pasa por encima del bronquio principal izquierdo y se dirige despus hacia atrs, ro-.

Figura 6. Esquema de las relaciones anatmicas de los grandes vasos y el rbol traqueobronquial. TAP: tronco de la arteria pulmonar. La arteria pulmonar derecha tiene relaciones anatmicas con el bronquio del lbulo medio.

Y la aurcula izquierda est situada inmediatamente por debajo de la bifurcacin traqueal. As pues, las zonas afectadas ms frecuentemente por la compresin bronquial son las tributarias del bronquio principal izquierdo, bronquio del lbulo superior izquierdo y bronquio del lbulo medio Si la compresin bronquial provoca una obstruccin completa o casi completa, son ms frecuentes las atelectasias de tipo crnico o recurrente, las neumonas de repeticin y las bronquiectasias secundarias.

Si, por el contrario, la obstruccin es parcial, priman las zonas lobulares de hipoventilacin o, por un efecto valvular, de enfisema. En cualquier caso, atelectasias y enfisema o zonas de hipoventilacin pueden coexistir en el mismo pulmn7.

Se originan a partir de alteraciones en el desarrollo embrionario de los arcos braquiales, que provocan la persistencia de vasos que normalmente regresan, o la regresin de otros que deberan persistir Slo se citan aqu aquellos que se observan con ms frecuencia figs. Entre los primeros:. Arco artico derecho con conducto o ligamento arterioso patente izquierdo.

Doble arco artico. Arteria pulmonar izquierda aberrante o sling de la arteria pulmonar. Entre los que ocasionan sntomas ocasionalmente se encuentran: 1. Arteria innominada anmala o arteria cartida izquierda. Arteria subclavia derecha aberrante. TABLA 3. Patrones radiolgicos de los anillos vasculares Patrn 1 Muesca esofgica posterior ms muesca traqueal anterior: Arco artico derecho con conducto o ligamento arterioso izquierdo Doble arco artico Arco artico izquierdo con conducto o ligamento arterioso derecho Patrn 2 Muesca traqueal anterior con esofagograma normal: Arteria innominada anmala Patrn 3 Muesca oblicua retroesofgica ms trquea normal: Arteria subclavia derecha aberrante Arteria subclavia izquierda aberrante Patrn 4 Muesca traqueal posterior ms muesca esofgica anterior: Arteria pulmonar izquierda aberrante o sling de la pulmonar.

El comn denominador de todas estas anomalas es la compresin y estrechamiento del complejo traqueoesofgico. La compresin de la va area, intratorcica, cursa con obstruccin del flujo de aire, fundamentalmente espiratorio, provocando atrapamiento areo, hiperinsuflacin y, en general, estridor espiratorio como sntoma de presentacin en la mayora de los casos.

Si la compresin es muy grave, la obstruccin es fija y el estridor tanto espiratorio como inspiratorio. Por otra parte, la obstruccin de la va area ocasiona la retencin de secreciones y, en consecuencia, infecciones broncopulmonares recurrentes y fenmenos atelectsicos.

No es extraa as la auscultacin de sibilancias espiratorias y tambin inspiratorias y estertores. La compresin esofgica se manifestar como disfagia, regurgitaciones y vmitos, as como exacerbacin de la tos y de la dificultad respiratoria, incluso crisis de sofocacin, cianosis o apnea refleja, coincidente con las tomas de alimento el paso del bolo alimenticio producir una protrusin sobre la parte membranosa de la trquea, pues la compresin del anillo vascular sobre el esfago impide la dilatacin de ste hacia atrs.

Suelen ser nios con retraso pondoestatural y que adoptan una caracterstica posicin con la cabeza en hiperextensin, con el fin de mitigar la obstruccin. As pues, un lactante con distrs respiratorio crnico o estridor, que se exacerba con la posicin o la alimentacin y presenta infecciones respiratorias de repeticin, debe suponer un alto ndice de sospecha para el diagnstico de anillo vascular El diagnstico se confirma fundamentalmente mediante las diferentes tcnicas de imagen.

La radiografa simple de trax puede mostrar una columna area traqueal con estrechamientos y los campos pulmonares zonas de hiperin-. El esofagograma resulta ser una exploracin imprescindible que pondr de manifiesto diferentes patrones tabla 3 con los defectos de llenado provocados por la compresin vascular. Es necesaria la realizacin de angiografa para confirmar el diagnstico La fibrobroncoscopia demuestra la compresin de la va area y su carcter pulstil, as como la posibilidad de traqueomalacia secundaria.

El nico tratamiento eficaz de los anillos vasculares, cuando son sintomticos, es la ciruga. Es necesario advertir que, como consecuencia de la malacia residual, a pesar de su correccin quirrgica, la sintomatologa del anillo estridor , aunque atenuada, persiste durante semanas e, incluso, meses despus Hazinski TA.

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In ihrem Bekennerschreiben kritisiert die Gruppe den Polizeieinsatz am 1. Mai in Berlin. Brandanschlag auf das Sozialgericht in Berlin-Mitte. Juli Brandanschlag auf ein Autohaus in Berlin-Mitte. Brandanschlag auf zwei Dienstfahrzeuge der Bundespolizei in Berlin-Lichtenberg. Brandanschlag auf vier Dienstfahrzeuge des Ordnungsamtes Berlin-Reinickendorf.

Dezember

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